12 Ekim 2007'de İspanyol gazetesi El País'te Avrupa Birliği'nin farklı ülkelerinde meydana gelen ciddi başarısızlıklar hakkında bir dizi haber yayınlandı.
Bilgileri analiz ederek, kalite ve güvenlik ile ilgili temel ilkelerin uygulanamamasından çıkarılır.
İlk olarak "Hijyen eksikliği üç İngiliz hastanesinde 90 kişiye ölüme neden oluyor" başlığımız var; Daha sonraki yorumlarda, ölümlerin Nisan 2004 ile Eylül 2006 arasında 1500 hastayı etkileyen Clostriudium difficile bakterilerinin neden olduğu üç enfeksiyon salgından kaynaklandığı bildirildi. Bu üç hastanenin özel konsorsiyum Maidstone tarafından yönetildiği ve Tumbridge Wells.
Davayla ilgili soruşturma, yukarıda belirtilen konsorsiyum tarafından yönetilen hastanelerde hijyen eksikliğine ilişkin şikayetlerin alınmasından sonra İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi'nden (NHS) uzmanlar tarafından başlatılmıştır.
Araştırmacılar, bu sorunların temel olarak sağlık personelinin Hükümet tarafından belirlenen bekleme listelerini (bakım hızını) azaltma hedeflerini karşılamak için hasta bakımından ziyade daha fazla çaba göstermesinden kaynaklandığı sonucuna vardı. Hemşireler, ellerini yıkamak ve merkezde yürürlükte olan hijyen kurallarına uymak için zaman kaybetmek için "çok meşguller". Araştırmacılara göre, “ishal kokusu” ndan eski hastalar veya kendilerini yatakta rahatlatmak zorunda kalan hastalar tarafından kullanılan tabakalara kadar hiç kimse gözlenmedi, çünkü kimsenin banyoya eşlik edecek vakti yoktu.
Bu ilk haberden ne çıkarabiliriz? İlk olarak, hem yetkililer hem de personel tarafından etik bir taahhüdün tamamen olmaması veya yokluğu. İkincisi, anomali hakkında uyarmaya izin veren istatistiksel takip (SPC) eksikliği veya eksikliği (vakalar 2004 ve 2006 arasında meydana gelmiştir). Üçüncü husus, hükümet tarafından belirlenen ve özel yöneticiler tarafından kaynakları artırmadan veya iyileştirmeden yapılan bekleme listelerinin azaltılmasına ilişkin çok söz edilen sayısal hedef belirleme (sadece Deming'in nedeni olmadan cezalandırılmadı). bunların kullanımı, ancak herhangi bir maliyetle elde etmek için basmak.
İkinci başlık "İspanya'da bir hastaneye başvuran her 13 hastadan biri enfeksiyon kaptı" Gazetede belirtildiği gibi "uzmanlar hastane enfeksiyonunda hastane enfeksiyonunu almanın varsayılan ve kaçınılmaz bir risk olduğunu varsayıyor". Bu iddia edilen uzmanlara, tanınan davaların sayısının 2,926'lık bir sigma seviyesi veya milyon fırsat başına aynı 76,923,08 başarısızlık olduğunu ima ettiği açıklığa kavuşturulmalıdır, bu da mevcut kalite parametreleri için kesinlikle kabul edilemez bir rakamdır (Mükemmellik organizasyonlarının milyon fırsat başına sadece 3,4 kusuru temsil eden 6 sigma seviyesine ulaştığını unutmayın.
Notta yer alan ayrıntılar arasında şöyle denir: "Son olarak, sağlık personeli, hijyenlerini ihmal ederlerse, mikroorganizmaların bir hastadan diğerine geçmesi için bir araç olabilir" (sic).
Son olarak, 2005 yılı için bulaşıcı bir sürece atfedilen ölüm sayısının sadece 7.500 kişi olduğu ya da aynı olanın neredeyse 400.000 ölümün sadece% 2'si olduğu açıktır. Bu, gazetecinin toplam bilgi eksikliğini gösterir, ancak etik ilkelerin yokluğu, önlenebilecek ölüm kendi başına ciddi bir şey olduğundan, çok ciddidir. Bu "küçük"% 2 içindeki etkilenen kişinin kendisi veya sevdiklerinden biri olabileceğini bilmelisiniz.
Üçüncü başlık "20 katarakt hastasında Katalan sağlığı implante kusurlu lensler"; Daha sonra "Katalan Sağlık Enstitüsü (ICS), altı yıl önce Katalonya'daki kamu hastaneleri ağında ameliyat edilen hastalara implante edilen bir dizi kusurlu lens tespit ettikten sonra düzinelerce katarakt operasyonunu tekrarlamak zorunda kaldı."
Daha sonra devam ediyor "Göz içi lensleri H60M / SN modelindedir ve Bausch & Lomb laboratuvarları tarafından farklı hastane merkezlerine sunulan kusurlu bir partinin parçasıydı." Son olarak açıklığa kavuşturuldu: “ICS, kontakt lens modelini piyasadan çıkaran laboratuvarlar aracılığıyla 2001'den beri sorunu biliyordu. Ancak ICS Sağlık İşleri Direktör Yardımcısı Dr. Montserrat Figuerola, "hastayı" önlemek için ifade vermek yerine "gözden geçirildikleri" için her hastayı "bireysel" olarak bilgilendirmeyi seçtiler. arızalı IOL'ler donukluk ve görme kaybı birçok hasta neden olmuştur.
İlk olarak, kaynakta kontrol eksikliğimiz veya yokluğumuz var, yani Bausch & Lomb'da, malzemenin kullanımından önce kontrol eksikliği var (hataya dayanıklı sistemler - Poka Yoke), üçüncüsü, ciddi olan daha fazla hasarı önlemek için etkilenenlere derhal bildirimde bulunmamak. Birçok kuruluş, en iyi kalite sistemlerinde bile hata yapabilir, ancak bunun farkına vardıklarında, ürünlerinin kullanıcıları veya tüketicileri için burada açıkça yapılmayan bir şey için düzeltici önlemler alırlar. Dr. Figuerola "bugün belki küresel olarak rapor ederdik" diyor.
Dördüncü başlık: "Bu kız bizim değil." Diyerek şöyle devam etti: "İki çift, Çek Cumhuriyeti'ndeki bir hastanede doğumda değiştirilen iki ayını iki bebek büyütüyor." Bu hata kabul edilebilir mi? Dünyanın en yüksek kültürel düzeyine sahip ülkelerden birinde bu tür bir başarısızlığı kabul edebilir miyiz? Burada ne hatası var?
Birincisi, hataya dayanıklı sistem yoktur, ikincisi, personel hataları önlemek için minimum konsantrasyon seviyesinden yoksundur, üçüncüsü, hizmet kalitesi için eğitim yoktur.
Son sonuçlar
İlk olarak: "birinci dünya" ülkesinde bebeğinizi değiştirebilirsiniz.
İkincisi: Siz veya yakınınızdaki bir kişi, hızın bakım kalitesinden daha iyi olması nedeniyle, diğer nedenlerin yanı sıra işçilerinizin tamamen hijyen eksikliği nedeniyle sadece bir hastane merkezine girerek ölebilirsiniz.
Üçüncüsü: lensler veya başka bir bileşen, EFQM'nin (Avrupa Kalite Yönetimi Vakfı) mükemmeliyet kriterlerini takip eden bir şirketten gelse bile, sağlığınız tehlikede.
Dördüncüsü: Sadece Afrika veya Latin Amerika'da ciddi hatalar yapılmaz, bazen ABD'de dört kişinin bir nakilde aynı donörden HIV bulaştığı bildirildiği gibi, orta ülkelerde çok daha büyüktür.
