Tıbbi bakım hizmetleri in Rio Negro Argentina
ÖZET
Sağlık denetimi, amacı, verilen durumda mümkün olan en yüksek kaliteyi elde etme eğilimindeki sağlık müdahalelerinin sonuçlarını izlemek olan nüfusun sağlık bakım sürecinin temel bir bileşenidir. Arjantin ilinde davranışsal denetim modelini uygulama deneyimi, elde edilen sonuçları ve gözlenen zorlukları vurgulayarak sunulmaktadır. Modelin uygulanması için temel gereklilikler ve uygulama aşamaları açıklanmaktadır.
GİRİŞ
Arjantin Cumhuriyeti, son on beş yıl içinde, küçük ve saygısız devletin liberal kavramı tarafından teşvik edilen ve sürdürülen bir devlet reformuna uğradı ve bu da kamu şirketlerinin özelleştirilmesi ve ulusal şirketlerin ulusötesi sermayelere satılmasıyla sonuçlandı. Bu reform, belirli sınırlamalarla da olsa, yeniden yapılandırma, sürekli kalite kontrol ve toplam kalite gibi işletme kavramlarının analizine yavaş yavaş dahil olmaya başlayan Sosyal İşler Sistemine de ulaşmıştır.
Müşteri / hasta kalite değerlendirmesi üzerine odaklanan bu modele (Deming, Juran ve Crosby), ayrılmış alanlarda deneyimsiz olanların uygunsuz bir şekilde karışması olarak algılayan çoğu doktor ve tıbbi toplum tarafından yaygın olarak karşılanmaktadır. sadece doktorlara. Ülkemizdeki en büyük gelişimi, riskin sosyal hizmetlerden sağlayıcılara aktarılmasına olanak sağlayan bir mekanizma olarak doğan yönetilen sistemlerde gözlenmektedir. Bu strateji, sosyal güvenlik sisteminde reform yapmak için gerçek bir girişim olarak değil, sürekli büyüyen harcamaların kontrol altına alınmasını sağlamak amacıyla uygulandığından somut sonuçlar açısından önemi düşüktür.
Aynı sağlık sisteminden başlayarak kalite değerlendirme yaklaşımını (yapı, süreç ve sonuçlar) sistemleştiren Avedis Donabedian, 1980'lerin sonunda ülkemize karşı bir alternatif olarak yayılmaya başladı. endüstriyel alandan çıkarılan kaliteli arama stratejisi. Tıbbi model olarak adlandırılan bu model, tıpkı toplumlar tarafından coşkuyla kabul edildi, bu da geleneksel klinik yönteme (indüksiyon ve tümdengelim karışımı) yakın bir şekilde, kaçınılmaz görünen sağlık paradigmalarındaki değişime daha kolay adapte olmalarını sağlayan bir analiz buldu.
Bugün, Arjantin'de tıbbi bakım denetimi açıkça tanımlanmış iki yaklaşım arasında tartışılmaktadır:
1. Tıbbi kuruluşlardan, asgari mesleki kalite, terapötik normlar, sorumluluklar, vb. Standartlar belirleyerek, saldırganlığa karar verilir; ve harcama hacmiyle ilgili yalnızca orta derecede endişe vardır.
2. Devletin siyasi düzeyinden ve ön ödemeli ilaç şirketlerinin yönetim düzeyinden, sağlık sisteminin verimsizliğine, sağladığı hizmetlerin kalitesinin düşüklüğüne ve bu süreçte yaşanan yüksek yolsuzluğa vurgu yapılır.
Faydalara yapılan harcamayı azaltmak amacıyla, tıbbi işlemle yapılan geleneksel ödeme yöntemi, sosyal güvenliğin büyük bir kısmı için değiştirilerek, kişi başı veya sabit portföy ödeme mekanizmasını getirmiştir. Kendi sağlayıcıları olmayan ve onları sözleşme yapmak zorunda olan yöneticilerin (hizmeti sağlayanlar ile onu finanse edenler arasında yeni bir aracılık düzeyi) oluşturulması, heterojen sözleşme türlerinin ve çeşitli ödeme şekillerinin ortaya çıkmasına neden olmuştur; Şu anda, sağlayıcılardaki farklı davranışları koşullandıran farklı ödeme mekanizmaları bir arada bulunmaktadır ve denetimde farklı yaklaşımlar gerektirmektedir.
RIO NEGRO'DA DENEYİM
1994 yılında INSSJP (ülke çapında üç milyondan fazla faydalanıcısı olan emekliler için sosyal hizmet) Río Negro eyaletinde, üyelerinin ekonomik bakımın yükleniciye transferini içeren ilk kapitan anlaşmasını imzaladı.
Hemen hemen sosyal çalışmaları birleştirmek ve daha sonra il sosyal çalışması, sürekli artan bir eğilim gösteren refah faydalarına yapılan harcamaları kontrol edebilmek amacıyla aynı tipte kişi anlaşmaları önerdi, böylece 1998'de faydalanıcıların% 80'i Río Negro'daki sosyal güvenlik, sağlık sözleşmelerini risk anlaşmaları yoluyla aldı.
İlin tüm sağlayıcıları bir araya getiren iki tıbbi sendika kuruluşu (FECLIR ve FMRN), sosyal hizmetlerin ortaklarının kendi hayatta kalmalarını sağlama hedefini önermeye başladığı capitan anlaşmalarını yönetme taahhüdünü üstlenmeye karar verdi. çalışmanızı organize bir şekilde sunma yeteneği.
Birincisi, sonra diğeri, daha önce bilinen bir bütçeyle hizmet sunma zorluğuyla başarılı bir şekilde yüzleşmelerini sağlayacak yönetim yapıları oluşturmak zorunda kaldılar. 1998 yılına kadar, Río Negro'da yaşayan sosyal güvenlik iştiraklerinin% 80'inin bakımını zaten yönetmiş olan her iki tıbbi sendika kuruluşu, nihai bir entegre sağlayıcı ağı oluşturma hedefi ile ACI adı verilen tek bir organizasyon oluşturan her iki yönetim yapısını birleştirmeye karar verdi. ve kamu sağlayıcılarının özel olanlarla ilişkilendirilmesine olanak tanıyacak bir il sağlık modeli oluşturmak.
Küçük başlangıç hedefinden, yeterli sağlık hizmetleri ağı tasarımı alanına giren, aşan bir hedefe ulaşılmıştır.
Bu ağın yönetim ihtiyaçlarını karşılamak için 950 doktor ve 41 sağlık tesisinin performansından kaynaklanan izleme ve kontrol talebini karşılamak için uygun bir Tıbbi Denetim Departmanı oluşturulması gerekiyordu. Kapsanacak nüfus 200.000 km2'lik (Río Negro eyaleti) bir bölgede dağıtılan 180.000 kişiydi
Emanet edilen görevin binaları şunları içeriyordu:
1) Tedarikçilerin faaliyetlerini izlemek için bir model geliştirilmesi
2) Yardımlı nüfusun davranışını izlemek için bir model geliştirilmesi
3) Elde edilen sağlık sonuçlarını değerlendirmek için bir model geliştirilmesi
4) Hizmet sağlayıcıların faaliyetlerindeki ve nüfusun davranışlarındaki sapmaları düzeltmek için müdahale önlemlerinin geliştirilmesi
5) Rio Negro kamu kuruluşlarının sağlayıcı olarak dahil edilmesine izin verecek bir model geliştirilmesi
6) Nüfus morbiditesinin başlıca nedenlerini azaltmak için önleyici stratejilerin geliştirilmesi ve uygulanması
7) Sunulan hizmetlerin ödenmesi için sınırlı ve önceden bilinen bir bütçeyle yeterli bir ücretlendirme modelinin geliştirilmesi ve uygulanması.
8) Tedbirlerin mümkün olan en az çatışma çerçevesinde uygulanması.
9) İl nüfusunun epidemiyolojik veri tabanının geliştirilmesi
Etkinlik aşağıdaki önermeyi varsaymaya başladı:
İlde yaşayan sosyal güvenlik kuruluşlarına hizmet eden sağlık sistemi yetersizdir ve hizmet sağlayıcıların gönüllü yardımı ile yeniden biçimlendirilmelidir; sistem kullanıcılarının (yararlanıcılar, doktorlar, klinikler, hastaneler, sosyal işler) davranış değişikliğini aşamalı olarak başarmak. Tıbbi Denetim Departmanının misyonu, amacına ulaşmak için gerekli teknik araçları hazırlamak ve uygulamak, uygulama sonucunu izlemek.
Önerilen reformların karar verme düzeylerinden uygulanması ve izlenmesi, Tıbbi Denetim Departmanının aşağıdaki işlevleri yerine getirmek için gerekli faaliyetleri yürütmesini gerektirmiştir:
1. Sağlayıcıların gerektirdiği minimum standartların oluşturulması
Başlangıçta (1994); FMRN üyesi olan tüm doktorlar (ildeki doktorların toplamının% 90'ı) sistemin sağlayıcılarıydı ve FECLIR'in tüm üye klinikleri (vilayetin kliniklerinin ve sanitariyumlarının% 100'ü) eşit temel. Bu karar gerekli değildi çünkü hiçbir kuruluş kategorize edilmedi ve Río Negro eyaletinde tıp uzmanlıkları ile ilgili bir yasa yoktu.
Bu anlamsızlığı çözmek için, eyaletteki tüm sağlık kuruluşları altı farklı karmaşıklık düzeyi (I ila VI) oluşturacak şekilde kategorize edildi.
FMRN üyesi doktorlar, geçmişlerinin COPEM (İl Tıp Uzmanlıkları Komitesi) adı verilen karma bir organ (kamu ve özel) tarafından değerlendirilmesinden sonra uzmanlık alanına göre gruplandırılmıştır. Her iki değerlendirme de, profesyonel kayıt ve sağlık kuruluşlarının polis gücünü kullanan kurum olan Río Negro Sağlık Bakanı tarafından geçerli olan tek değerlendirme olarak kabul edildi.
Böylece, kademeli ve yavaş bir şekilde, yardımların yetkilendirilmesini kuruluşun kategorisine ve talep eden uzmanın uzmanlığına göre uygulamak, böylece her birinin patolojisini çözmek için gerekli minimum karmaşıklık seviyesine göre gerekli bakım faydalarının sınıflandırılmasını sağlamak mümkün olmuştur. belirli hasta.
2. Bağlı kuruluşların, sağlayıcıların ve faydaların sürekli izlenmesi
İl genelinde talebin davranışını bilmek için yeterli bir bilgi sistemi tasarlanmış ve uygulanmıştır. Ayakta tedavi gören hastalara ilişkin veriler, il genelinde dağıtılan 18 satış noktası tarafından toplanmış ve III. Düzeyde hastaneye yatma ve faydalara ilişkin veriler merkezi yönetim tarafından toplanmıştır.
Tüm veriler, faydalanıcı her bir fayda talep ettiğinde toplanır ve kalıcı olarak mevcut olan veri tabloları şeklinde saklanır. Bilgi sistemi, her üyenin “sağlık geçmişi” ni veya her kuruluşun “performans geçmişi” ni her talep edildiğinde izleyen bir arama motoruna sahiptir. Bu bilgilere, bulunduğunuz yerin çıkışında ve merkezi yönetimden ulaşılabilir. Bu şekilde, beklenen davranıştaki sapmalar erken tespit edilebilir. Bu "anormal" olayların analizi şunları gösterir: erişilebilirlik hataları, aşırı tüketim, sağlayıcılardaki sapmalar, düşük kaliteli hizmetler, vb.
Bilgi sisteminin en ilginç uygulamalarından biri, destekli popülasyondaki kanser vakalarının retrospektif olarak izlenmesi olmuştur. Bu bilgi daha sonra epidemiyolojik kriterlerle detaylandırıldı, böylece klinik vakanın erken teşhisini önleyen koşulların saptanmasına izin verildi.
Bu bilgilere dayanarak, 2001 yılının başından beri uygulanan popülasyondaki en yaygın iki kanser (meme kanseri ve serviks kanseri) için bir önleyici program geliştirildi (il sosyal çalışması ile birlikte).
Her bir sağlayıcının “performans geçmişi”, bireysel sapmaların aylık, uzmanlık alanına, bölgeye ve bölgeye göre analiz edildiği merkezi bir denetimde mevcuttur. Elde edilen veriler ayrıca bütçe düzenlemelerinin yapılmasına da olanak tanır; nüfus talep profilini coğrafi konumuna ve yaş grubuna göre oluşturabilir. Bu şekilde, sağlayıcı sistemin yeniden düzenlenmesi, kapsanacak nüfusun gerçek ihtiyaçlarına uyarlanması amacıyla yürütülmektedir.
Geleneksel olarak, Arjantin sağlayıcı sistemi teorik tasarımlara göre ayarlamaya çalışmış veya diğer ülkelerden tahmin edilmiş ve genel olarak sonuçlar tatmin edici olmamıştır. Río Negro'da uygulanan yöntem, uygulamasında daha yavaş olmasına rağmen, somut gerçekliğin sürekli gözleminden gerçekleştirilir, bu nedenle sonuçları daha yeterlidir.
3. Hizmet kullanım göstergelerinin oluşturulması
Río Negro eyaletinin devlet hastanelerine giden sakinlerin tıbbi bakımıyla ilgili kısmi göstergeleri vardır, ancak diğer efektörlerde yapılan tıbbi bakım ve sonuçları hakkında veri yoktu.
ACI Tıbbi Denetim Departmanı, hizmet verilecek nüfusa uygun ve finansal olarak uygun bir sağlayıcı sisteminin tasarımına katkıda bulunmak için ilgili verileri bilmemizi sağlayan 25 farklı fayda grubunda aylık üretim göstergeleri geliştirmektedir. Kapsanan nüfusun il nüfusunun nüfus dağılımını yeniden oluşturduğu ve hacminin (180.000 kişi) toplam il nüfusunun% 40'ını temsil ettiği göz önüne alındığında, veriler belirli bir sağlık talebi profili elde etmek için tahmin edilebilir.
4. Bakım standartları ve tedavi kılavuzları için tekliflerin hazırlanması
Sağlayıcı sistemin ilk anarşisi, kapsanan alanın bölgesel genişlemesi ve hizmet teklifinin eşit olmayan kalitesi, bilimsel bilgiden ziyade gelenekle ilgili tanısal ve terapötik müdahalelerin nedeni olmuştur. Bu davranış, nüfusa düşük kaliteli sağlık hizmetleri vermenin yanı sıra, bunu beklenenden daha yüksek bir maliyetle yaptı.
Sistematize edilmiş bilgilerin sürekli ve yaygın olarak kullanılabilirliği, ACI tıbbi denetiminin bu olayların meydana geldiği yerleri kesin olarak bilmesine ve farklı ve birbirini takip eden aşamalarda uygulanan bir programın ardından yapılan düzeltmelere yönelik müdahaleleri provoke etmesine izin vermiştir:
Başlangıçta, sağlayıcının dikkati, desteği daha önce kararlaştırılan bir alanda (paylaşılan tıbbi denetim) açıklanan ekonomik bir yaptırım (borç) ile anormal olaya çekilir. Anormal olayın nedenleri tartışılır, konu birlikte incelenir ve hem ACI hem de sağlayıcı tarafından kabul edilen bir standart belirlenir.
Nihai karar, katıldıkları bir veya daha fazla toplantıda belirlenir; aynı uzmanlığa sahip diğer sağlayıcılar ve bazen de bilimsel toplumlar. İlk bakışta hantal gibi görünen bu yöntemle, uzlaşma yoluyla kabul edilebilir ve zaman içinde kabul edilen standartları korumak mümkün olmuştur: hastaların neonatolojiye kabulü ve taburcu edilmesi, tıbbi kayıtların hazırlanması, hastanede yatışta antibiyotik kullanımı, parenteral beslenme, vb. Bu standartlar, daha sonra tıbbi denetimlerde hizmetlerin yetkilendirilmesi için bir rehber olarak ve sağlayıcının kurulandan sapması durumunda borçlara destek olarak kullanılan standartlardır.
Bu mekanizmanın en önemli katkısı, sağlanan tıbbi hizmetin kalitesi gittikçe arttıkça ve düşük düzeyde bir çatışmayla sistem kullanıcılarının aşamalı olarak uyarlanmasına izin vermektir.
Tüm bireysel tıbbi sağlayıcılar aylık olarak gözden geçirilir; ve sadece beklenen ortalamadan sapanlara durumlarının açıklayıcı bir sayfası ile bildirilir. Bu tek bilgilendirici önlem, genellikle normalleşmeye yönelen sağlayıcıların davranışlarında önemli değişikliklere neden olmuştur. Bu şekilde düzeltilemeyen davalar, aynı uzmanlığın geri kalan sağlayıcılarının ortalamasına eşit oluncaya kadar bir ekonomik düzeltme uygulamasına tabidir.
5. Faydaların yetkilendirilmesi için mekanizmaların uygulanması
Kapsanan nüfusun üyelerinin dağıtıldığı büyük coğrafi genişleme, faydaların yetkilendirilmesi için mekanizmaların hem hastanın hem de yararın evine yakın olması gerektiğini zorunlu kılmıştır. Bu nedenle, Tıbbi Denetim Departmanının tasarımı, açıkça farklılaştırılmış iki işlevsel birimi (çevresel ve merkezi) ve farklılaştırılmış misyonları düşünmektedir.
Başlangıçta kağıt üzerinde tüm bilgi trafiği desteklendi. Nüfustaki aşamalı artış, yetkilendirme kararlarının zorla dağıtılmasını kapsamakta ve sonuç olarak, yeterli eğitimin gerekli olduğu çevresel denetimlerin özerklik düzeyini artırmaktadır. Bu ademi merkeziyetçilik, eyaletin bazı bölgelerinde denetim için mevcut insan kaynakları yetersizliğinin tamamen ademi merkeziyetçiliği engellediği ve uzaktan yetkilendirme mekanizmalarının (internet portalı) ildeki telefon iletişiminin iyileştirilmesi mümkün olmuştur.
Nihai amaç, sağlayıcılara ve faydalanıcılara görünmeyen, talep davranışına uyum sağlayan ve en kısa gecikme süresi ile anormal olayları tespit etmede etkili olan fayda yetkilendirme mekanizmalarına ulaşmaktı.
6. Ücretlendirme araçlarının inşası ve gözden geçirilmesi
Tıbbi mekanizmalarla ödeme mekanizmalarından yeni ödeme yöntemlerine geçiş, özellikle yeni ödeme araçlarının doktorlar tarafından bir sadece finansal değil, aynı zamanda mesleki özerkliklerini de kaybetti.
Yeni ödeme araçlarının uygulanması aşamalı olarak gerçekleşmiştir ve hala eksiktir; Dolayısıyla, şu anda, tıbbi işlemle ödeme için araçlar, modüle edilmiş ödeme, sabit portföy ile ödeme, düzeltme sabitleri (endeksler) ile ödeme aynı sistemde bir arada bulunmaktadır. Genellikle tıbbi denetim departmanlarının karar kapsamı dışında kalan ücretlendirme araçlarının tasarımı, Río Negro'da uygulanan davranış denetiminde büyük önem kazanır.
Arjantin'in sosyal hizmet sağlayıcı sisteminin büyük ölçüde kâr mantığı tarafından belirlendiği bir gerçek olarak kabul edilmiştir ve bu nedenle profesyonelleri istenen değişime doğru harekete geçirmek için teşvikler içeren ödül ve cezalar sistemini değiştirmek şarttır. hükmün kalitesinin iyileştirilmesini teşvik eden ekonomik.
SONUÇLAR
Río Negro eyaletinde başlatılan davranış denetimi, kapsamlı bilgisayar gelişimine dayanan, patolojik olayların oluşumunu analiz etmek için epidemiyolojik araçlar uygulayan ve sistemin aşamalı olarak değiştirilmesine izin veren bir tıbbi denetim stratejisidir. düşük düzeyde çatışmaya sahip sosyal hizmet sağlayıcısı.
Gerçekleştirilen deneyimlerden öğrenilen temel unsurlar:
o Sistem kullanıcılarının faaliyetlerini bilmelerini ve kalıcı olarak izlemelerini sağlayan, taleplerini öngörme becerisine ulaşma hedefine ulaşan bilgi devrelerinin uygulanması gerekmektedir.
o Denetim personelinin eğitimi, uygun yönetim (BT, epidemiyolojik ve yönetim kontrol araçları) için gerekli becerileri öğrenmeyi içerir.
o Sapmaları gidermek için düzeltici önlemlerin uygulanması, anormal durumların doğru teşhisine, aşamalı olarak gerçekleştirilmeye ve yerel gerçekleri dikkate alarak yapılmalıdır.
o Ödeme araçları, mevcut kaynakların kullanımına ve elde edilen sonuçların kalitesine göre farklı sağlayıcılar arasında farklılaşmaya izin veren tasarım konseptlerine dahil edilerek değiştirilmelidir.
o Davranış denetiminin uygulanmasının somut sonuçları, kapsanan nüfusun kütlesi arttıkça optimize edilir.
Davranışsal denetim, sistemin dinamiklerini sürekli olarak gözlemleyerek bilgiyi hafifletir, koşullar uygun olduğunda faydalardaki sapmalara düzeltmeler uygular ve etkilidir, çünkü aktörlerin (hastalar, sosyal ve profesyoneller) süreç değişikliği, bir ortamın sağlanması için bir fikir birliği oluşturmaları için gerekli bir gerçek olarak kabul eder.
Davranış denetiminin uygulanması, sağlayıcıların davranışlarının değiştirilmesine izin verdiği için kalıcı sonuçlar sağlar. Bu tıbbi denetim yönteminin karşılaştığı en büyük zorluk, değişim sistemindeki faydalanıcıların sağlık bakımını sürdürmek için gerekli esneklikle birlikte, sağlayıcı sistemindeki değişiklikleri teşvik etmek için gereken disiplin arasındaki dengeyi bulmak olmuştur.
Dr. César D. Marina
“… Her birinden her birinin ne yapabileceğini talep etmeliyiz,” diye yanıtladı kral.
